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临床技能 |〖既往病史〗采集万能公式背诵版.PDF

来源:金英杰江苏校区       点击数:299      更新时间:2023-05-26
临床技能 |〖既往病史〗采集万能公式背诵版.PDF

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〖既往病史〗采集万能公式背诵版

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●发热:

〖诱因〗:受凉、劳累、感冒;

〖主要特点〗:发热的具体情况,有无寒颤,具体体温是多少?

〖既往病史〗:慢性呼吸系统疾病病史


●头痛:

〖诱因〗:剧烈运动、用力排便、劳累、外伤伤、情绪激动;

〖主要特点〗:起病缓解,发作时间,部位、性质、程度、范围、加重及缓解的因素,是否为喷射性;

〖伴随症状〗呕吐、意识障碍、视力、眼部发胀、发热、头晕、癫痫、失语、偏瘫;

〖既往病史〗:中毒、脑畸瘤、高血压


●胸痛:

(1)通:

〖诱因〗:剧烈运动、饱餐、情绪激动;

〖主要特点〗:起病缓解,发作时间,部位、性质、程度、范围、加重及缓解的因素,与体力活动关系;

〖伴随症状〗:呼吸困难、消化道症状(反酸)、苍白、大便、头晕、心悸、意识障碍;

〖既往病史〗:高血压、糖尿病、高血脂,冠心病、肺心病、结核、下肢血栓;

(2)+外伤:

〖诱因〗:时间、原因、部位受伤经过;

〖伴随症状〗:咯血、苍白、大便、头晕、心悸、意识障碍


●腹痛:

(1)普通:

〖诱因〗:劳累、不洁饮食、刺激性药物;

〖主要特点〗:部位、性质、程度、范围、时间(餐前餐后,周期节律),病程、加重缓解因素,呼吸困难、排便、与体关位关系;

〖伴随症状〗:消化、泌尿、肝、头晕晕厥心悸口渴。

〖既往病史〗:消化道疾病、结石、手术、痔、细菌阿米巴(腹泻)

(2)肠梗阻:

〖诱因〗:饮酒、剧烈运动;

〖主要特点〗:部位、性质、程度、范围、加重缓解因素,与停止排便排气的关系;何时开始停止、完全不完全;

〖伴随症状〗:消化、神经系统(头晕心悸口渴);

〖既往病史〗:手术、寄生虫、疝气、扭转、栓塞、肿瘤;


●关节痛:

(1)普通

〖诱因〗:劳累、外伤、着凉、饮酒;

〖主要特点〗:起病缓解,发作时间,部位、性质、程度、范围、加重及缓解的因素(关节、游走、肿胀、畸形),与天气活动关系;

〖既往病史〗:外伤、结核、遗传;风湿、心悸、SLE、紫癜、白血病;

(2)SLE

〖诱因〗:外伤、感冒、药物、光照;

〖主要特点〗关节:部位、程度、出现时间、皮温、肿胀、变形;红斑:外形、大小、对称;

局部痛痒、与日晒的关系;

〖既往病史〗:风湿、工作居住、遗传;


●腰背痛:

(1)外伤:〖诱因〗:负重、外伤、着凉;

〖主要特点〗:部位、性质、程度、范围、加重及缓解的因素、病程、演变过程(反复出现缓解、进行加重)、性质(持续阵发)与天气活动关系;

〖伴随症状〗:消化道、结核、泌尿、畸形;

〖既往病史〗:手术、外伤、结核 、风湿、类似发作;

(2)+血尿:〖诱因〗:感冒、剧烈运动、外伤;

〖主要特点〗:性状、颜色、量、有无凝血块、全程、间歇持续;

〖伴随症状〗:排尿困难、尿频尿急尿痛、发热、出血。

〖既往病史〗:结核、类似发作、泌尿系结石、出血疾病、肿瘤


●颈肩痛:

〖诱因〗:外伤、劳累、睡眠姿势;

〖主要特点〗:部位(明显)性质、程度(胀锐);加重缓解(体位制动)

〖伴随症状〗:意识障碍、视力模糊、眼部不适、发热、晕厥、癫痫、失语、偏瘫;

〖既往病史〗:手术、结核,风湿、肿瘤。


●咳嗽咳痰:

〖诱因〗:上感、劳累、着凉、服药;

〖主要特点〗咳嗽:发病年龄(慢长、发作、突发、夜间白天)发生时间规律;

痰的性质、气味、性状和量? 加重或缓解因素。

〖伴随症状〗:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。

〖既往病史〗:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好


●咯血:

〖诱因〗:上感、劳累、着凉、淋雨;

〖主要特点〗:量、颜色、性状、次数、内容物;咯血的急缓。

〖既往病史〗:结核、肺炎、支扩、哮喘、肝、血液


●呼吸困难:

〖诱因〗:上感、剧烈运动、服药、过敏;

〖主要特点〗:起病缓急、程度、性质、频率(阵发、持续)、夜间发作、体活关系;程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(与活动和体位的关系)。

〖伴随症状〗:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无盗汗,有无心悸、双下肢水肿。

〖既往病史〗:过敏性鼻炎史、心肺、肝肾糖、高血压、血液疾病、肺栓塞;


●心悸:

〖诱因〗:上感、剧烈运动、精神紧张、劳累、情绪激动;

〖主要特点〗:病程长短、性质(间歇持续)、频率、体活关系;(心悸:突发突止脉率节律;

〖伴随症状〗:胸痛、发热、水肿、呼吸困难、少尿;有无怕热、多汗、手颤、颈部变粗、眼部不适或突眼,有无情绪改变。

〖既往病史〗:高血压、肺心病、贫血、甲亢、烟酒嗜好;


●水肿:

〖诱因〗:上感、剧烈运动、精神紧张、劳累;

〖主要特点〗:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿,加重或缓解因素,体活关系;

〖伴随症状〗:心(胸痛晕黑矇)、肺、肝、肾(尿色)、内分泌(瘦汗饥)、过敏(自免)

有无尿量、尿色改变,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难,有无恶心、纳差、黄染、腹胀,有无怕冷、反应迟钝。

〖既往病史〗:有无心脏病、肺病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史,有无糖尿病、肿瘤、营养不良。


●恶心呕吐:

〖诱因〗:饮酒、进食刺激性食物、药物、精神紧张、劳累;

〖主要特点〗:恶心起病的缓急、发生的时间、病程的长短、呕吐与 进食的关系、时间、频率,是否为喷射性?

呕吐物性质(间歇持续)呕吐进餐关系,前驱症状,喷射,性状颜色量;发生时间、频率,吐物气味、性状、量,加重或缓解因素。

〖伴随症状〗:消化,糖尿病、肝、头晕,心悸;

〖既往病史〗:胃炎、溃疡、肝胆、手术;


●呕血便血:

〖诱因〗:饮酒、进食刺激性食物、药物、异物、外伤;

〖主要特点〗:呕血起病的缓急、患病时间、病程的长短、呕血的颜色、呕血量?加重或缓解因素,患者全身情况如何?

便血时间、病程、次数、时间、量性状颜色、便血的颜色和规律(中后);

〖伴随症状〗:有无口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗、脉快、血压下降等

〖既往病史〗:溃疡、肝、肿瘤血液、饮酒、肿瘤家族史;


●腹泻:

〖诱因〗:饮酒、进食刺激性食物、药物、精神紧张、劳累;

〖主要特点〗:急缓病程性质、与腹痛的关系,加重缓解;每日排便次数、粪便量及性状(需询问有无形状改变、便血及脓液),有无里急后重。

〖伴随症状〗:有无发热、盗汗、头晕、乏力,有无恶心、腹胀、呕吐。

〖既往病史〗:痢疾、阑尾、炎肠、寄生虫、手术、旅居、烟酒;


●黄疸:

〖诱因〗:饮酒、进食刺激性食物、药物、精神紧张、劳累

〖主要特点〗:出现的部位、时间、加重或缓解因素;颜色、皮肤是否瘙痒?二便如何? 大便次数及颜色变化情况,有无尿量和尿色的变化

〖伴随症状〗:有无发热、乏力,有无恶心、腹胀、呕吐。

〖既往病史〗:肝炎+接触;肝胆消化系统;特殊药物;饮酒;输血;


●消瘦:

〖诱因〗:饮酒、进食刺激性食物、药物、精神紧张、劳累;

〖主要特点〗:体重下降多少,体重下降的程度与速度。与平时比较衣服变大、裤腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况? 食量比平时增加情况?饮食量与体重变化的关系?

〖伴随症状〗:有无多食、易饥、心悸、颈部变粗、眼部不适或突眼,有无情绪改变,有无月经量改变。有无口渴、多饮、多尿。

〖既往病史〗:糖尿病、结核、肿瘤、甲亢、家族;


●少尿:

〖诱因〗:饮酒、进食刺激性食物、药物、精神紧张、劳累;

〖主要特点〗:急缓,时间,程度,次数;尿的颜色,尿量(每日、每次),开始时间,有无血尿、脓尿?有无尿频、尿急、尿痛?有无下腹憋胀感?

〖既往病史〗:泌(结石、肥大)肝、高血压、冠心病;SLE 及过敏性疾病;

少尿溶血:

〖诱因〗:诱因急缓、时间、发作;

〖伴随症状〗:胸痛、头晕、腰背痛、呼吸困难、出汗、发绀、寒热


●多尿:

〖诱因〗:药物、精神紧张;

〖主要特点〗:急缓,时间,程度,次数,颜色;与饮水有无关系,每次尿量,每日尿量,是否伴有烦渴、消瘦、心悸、多食?

〖既往病史〗:结核、肿瘤、肝肾、糖、高血压;

合并中毒昏迷:

〖诱因〗:上感、暴饮暴食、停药、劳累;

〖主要特点〗:昏迷:首次多次、急缓、过程、长短;

〖伴随症状〗:吐、抽搐、气味;

〖既往病史〗:糖尿病、甲状腺、肝、遗传、精神;


●尿频尿急尿痛:

〖诱因〗:上感、劳累、着凉;

〖主要特点〗:每天次数尿量、夜间次数尿量、颜色、中断、部位(耻骨上、会阴、尿道)、性质(刺灼)、时相;性质、程度和出现时间?加重或缓解因素?

〖伴随症状〗:尿色、结核、腰腹痛;

〖既往病史〗:结核、肿瘤、肝肾病、高血压、糖尿病、结石;


●血尿:

〖诱因〗:感、食、药、伤、动、查;

〖主要特点〗:急缓、颜色(洗肉、暗红、鲜红)、凝血块、性质(全程、初始、终末),是否为全程血尿,呈间歇性或持 续性?

〖伴随症状〗:腰、断、细、难、泡、包、三尿、出血;

〖既往病史〗:结石、结合、肿瘤、感染;


●癫痫惊厥:

成人:

〖诱因〗:上感、服药、外伤;

〖主要特点〗:急缓、时间、部位、性质(持续强直,间歇痉挛)加重缓解;抽搐发作过程如何?有无意识丧失、舌咬伤、有无两眼上翻、牙关紧闭、发绀、有无口吐白沫?

〖伴随症状〗:感冒、、意识障碍、头痛、刺激;

〖既往病史〗:高血压、精神、家族、发作;

小孩:

〖诱因〗:受凉、感染、饮食不当;

〖主要特点〗:时间,表现(意识丧失,大小便失禁)惊厥前体温,惊厥后精神状态;

〖伴随症状〗:咳、吐、头痛、皮疹;

〖既往病史〗:出生、喂养、生长发育、预防接种;发作、传染病、热性惊厥家族史;


●意识丧失:

〖诱因〗上感、服药、饮酒、外伤、劳累、农药;

〖主要特点〗:发生的环境?持续时间、急缓、意识障碍程度(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷)、过程(时轻重、波动性大、清醒后再昏迷)

〖伴随症状〗:上感、中毒、呼吸困难、胸闷心悸、皮肤黏膜出血;

〖既往病史〗:高血压、动脉硬化、心肺、甲亢、糖、肝肾、癫痫、颅脑外伤、肿瘤、烟酒

遗传;

糖尿病昏迷:

〖诱因〗:降糖药安眠药、饮食运动、受凉;

〖主要特点〗:出汗:部位、程度、发生前有无饥饿感;

〖伴随症状〗:头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、心悸、异味;

〖既往病史〗:心脏病、高血压、脑病、肝、甲亢;

 

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责任编辑:金英杰江苏校区

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