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示例21:颅内血肿
病史:患者,男性,35岁,因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤,有短暂昏迷史,随后出现头痛、呕吐,伴烦躁不安、左侧肢体活动困难,症状逐渐加重。
查体:血压:170/110mmhg,神志清,烦躁,右瞳孔3.0mm,对光反射迟钝,左瞳孔2.0mm,对光反射灵敏,左侧肢体肌力0级,左下肢病理征阳性。
初步诊断:颅内血肿(硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可)。
鉴别诊断:外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。
主要诊疗措施:
1、病情观察:留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化;
2、特殊监测:头颅CT或X光检查,可行颅内压监测等;
3、脑损伤的分级;
4、急诊处理要求:头颅CT或X光检查,保持呼吸道通畅,对症处理等;
5、昏迷病人的护理和治疗:保持呼吸道通畅,必要时气管插管或吸氧等;
6、脑水肿的治疗:20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等;
7、手术治疗:有手术指证者尽早手术;
8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施,并请其签字。
示例22:脾破裂,失血性休克
病史:患者,男性,22岁,因“上腹痛伴面色苍白2小时。”来院。患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛,伴面色苍白,出冷汗,感恶心,无呕吐。
查体:血压:80/60mmhg,神志清,面色苍白,双肺呼吸音清,腹平,腹肌稍紧张,左上腹压痛,移动性浊音(+),肠鸣音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。
初步诊断:脾破裂,失血性休克。
鉴别诊断:肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。
主要诊疗措施:
1、严密监察生命体征;
2、抗休克:输液、输血等;
3、影像学检查(B超、CT);
3、实验室检查:血常规、血红蛋白等;
4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员,应尽快剖腹探查,以防延误;
5、非手术治疗:(证实脾损伤比较局限、表浅,无其它腹腔脏器合并伤者,可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下);
6、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字;
7、其他对症处理。
示例23:右股骨开放性骨折
病史:患者,男性,45岁,因“车祸后右大腿疼痛伴出血半小时”来院,患者半小时前因车祸,出现右大腿疼痛伴出血,无神志不清。
查体:血压95/60mmhg,神志清,右大腿处可见出血,可见4cm长伤口,同时可见股骨断端。
初步诊断:右股骨开放性骨折。
鉴别诊断:应排除有无合并肌肉及神经,韧带,血管损伤。
主要诊疗措施:
1、严密观察:注意血压变化及肢体感觉,检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤;
2、确定有无合并肌肉及神经,韧带,血管损伤;
3、止血清创;
4、X线检查;
5、组织修复和骨折固定:有内固定和外固定,酌情选用;
6、对症支持治疗:止痛等;
7、防治并发症:抗感染治疗等;
8、破伤风免疫球蛋白肌注;
9、向家属交待病情及诊治措施,并请其签字。
示例24:病态窦房结综合征
主诉:反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。
病史:患者女性,45岁,近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙,曾晕厥2次。
查体:心率45次/分,律齐。
辅助检查:阿托品试验阳性,食道调博提示 SNRT>2000ms。
初步诊断:病态窦房结综合征。
鉴别诊断:腔隙性脑梗;血管迷走神经性晕厥;颈椎病(颈原性晕厥)。
主要诊疗措施:
1、卧床休息;
2、吸氧;
3、心电监护;
4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射,
5、异丙肾上腺素:1~3ug/min静滴或1~2mg加入5%GS500ml中以1ml/min静滴;
6、心脏起搏器治疗;
7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例25:外伤性心包积液或心包损伤
病史:患者,女性,23岁,因“左胸刀刺伤后胸痛,胸闷15分钟。”来院。患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部,随后出现胸痛,胸闷,呼吸困难,面色苍白。
查体;血压:85/75mmhg,神志清,面色苍白,呼吸急促,左心前区可见2厘米长伤口,较深,左下肺呼吸音低,心率102次/分,心音遥远,心浊音界扩大,奇脉。
初步诊断:外伤性心包积液或心包损伤。
鉴别诊断:血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。
主要诊疗措施:
1、严密观察血压、心率、呼吸等变化;
2、吸氧;
3、抗心包填塞及心衰治疗,必要时输血;
4、胸部B超或胸部CT、血常规;
5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术;
6、如心包积液量不多,可行心包穿刺引流;
7、对症支持治疗;
8、防治并发症:预防性抗感染治疗等;
9、向家属交待病情危重,并请其签字。
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