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示例11:慢阻肺急性加重期,Ⅱ型呼吸衰
病史:有慢阻肺病史。
主诉:慢性咳嗽咳痰气促20年,加重伴意识障碍1天。
处理:
初步诊断:慢阻肺急性加重期,Ⅱ型呼吸衰。
鉴别诊断:支气管哮喘;支气管扩张;肺结核;肺癌;尘肺等。
主要诊疗措施:
1、建立通畅的气道;
2、氧疗;
3、血气分析及电解质等检查;
4、增加通气量、减少CO2潴留;
5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;
6、抗感染治疗;
7、合并症的防治;
8、营养支持;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例12:脑血管意外
主诉:突发神志不清半小时。
病史:患者,男,65岁,半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清,被邻居发现急送至本院,有高血压病史。
查体发现:BP180/110mmHg,浅昏迷,颈软,双眼凝视右侧,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱,肌张力低,左肱二、三头肌、膝腱反射(++),左侧巴氏征阳性。
处理:
初步诊断:脑血管意外。
鉴别诊断:脑梗塞、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。
主要诊疗措施:
1、保持病人安静,避免不必要的搬动;
2、保持呼吸道通畅,勤吸痰,必要时作气道内插管或气管切开术;
3、严密观察血压、心率,保持血压稳定,急性期控制血压在150~160mmHg;
4、影像检查:头颅CT和MRI;
5、使用脱水剂:20%甘露醇250毫升静脉快速点滴,每日2~4次,速尿20毫克静脉注射,每日2次;微信公众号:规培基地
6、急诊开颅手术;
7、防治感染;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例13:癫痫持续状态
病史:有脑外伤史。
主诉:发作性抽搐伴人事不省1天。
查体发现:未查。
处理:
初步诊断:癫痫持续状态。
主要诊疗措施:
1、保持呼吸道通畅,吸氧;
2、心电监测;
3、血生化(血糖、电解质)检查;
4、安定10mg,静脉缓慢注射,隔15-20分钟可重复;
5、苯妥英钠0.5-1.0g,静脉注射,总量13-18mg/kg;
6、或丙戊酸钠5-15mg/kg,静脉注射,可重复2次;
7、静脉注射甘露醇;
8、脑电图、头颅CT或MRI检查;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例14:血气胸
病史:无特殊病史。
主诉:突然出现左侧胸痛气促伴脸色苍白2小时。
处理:
初步诊断:左侧血气胸。
鉴别诊断:1、气胸;2、肺梗塞;3、急诊心绞痛;4、急诊心包炎
主要诊疗措施:
1、严格卧床休息,镇静、镇痛;
2、吸氧;
3、监测生命体征;
4、血常规、血气分析、血凝功能检查、急性心梗三联等;
5、胸片及心电图检查;
6、胸穿及胸腔密闭引流;
7、手术;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例15:门脉高压上消化道出血
主诉:反复黑便三周,呕血一天。
病史:男,45岁,三周前,自觉上腹部不适,发现大便色黑,1-2次/天,成形。一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,随之排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml。
既往史:有“肝硬化”病史。
处理:
初步诊断:门脉高压上消化道出血。
鉴别诊断:胃十二指肠溃疡出血,胃癌,肝癌,胆道出血。
主要诊疗措施:
1、抗休克、根据血压情况补充血容量;
2、禁食、卧位休息,保持呼吸道通畅必要时吸氧;
3、严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化;
4.备血;
5、药物止血:血管加压素0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽:首剂100ug静脉注射,(施它宁,300ug)以后每小时用25~50ug持续静脉滴注;
6、气囊压迫止血;
7、内镜治疗。内镜直视下止血(注射硬化剂或皮圈套扎);
8、外科手术治疗;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
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