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示例11:慢阻肺急性加重期,Ⅱ型呼吸衰
病史:有慢阻肺病史。
主诉:慢性咳嗽咳痰气促20年,加重伴意识障碍1天。
处理:
初步诊断:慢阻肺急性加重期,Ⅱ型呼吸衰。
鉴别诊断:支气管哮喘;支气管扩张;肺结核;肺癌;尘肺等。
主要诊疗措施:
1、建立通畅的气道;
2、氧疗;
3、血气分析及电解质等检查;
4、增加通气量、减少CO2潴留;
5、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;
6、抗感染治疗;
7、合并症的防治;
8、营养支持;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例12:脑血管意外
主诉:突发神志不清半小时。
病史:患者,男,65岁,半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清,被邻居发现急送至本院,有高血压病史。
查体发现:BP180/110mmHg,浅昏迷,颈软,双眼凝视右侧,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱,肌张力低,左肱二、三头肌、膝腱反射(++),左侧巴氏征阳性。
处理:
初步诊断:脑血管意外。
鉴别诊断:脑梗塞、脑栓塞、癫痫、低血糖休克、酮症酸中毒、颅内占位。
主要诊疗措施:
1、保持病人安静,避免不必要的搬动;
2、保持呼吸道通畅,勤吸痰,必要时作气道内插管或气管切开术;
3、严密观察血压、心率,保持血压稳定,急性期控制血压在150~160mmHg;
4、影像检查:头颅CT和MRI;
5、使用脱水剂:20%甘露醇250毫升静脉快速点滴,每日2~4次,速尿20毫克静脉注射,每日2次;微信公众号:规培基地
6、急诊开颅手术;
7、防治感染;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
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